Redução de Danos/Comentários

Uma confusão frequente se dá entre os termos minimização de danos e redução de danos. Redução de danos pode ser considerada algo essencialmente operacional (por exemplo, política de redução de danos, programa de redução de danos); a minimização de danos pode ser considerada uma meta global, um end point a ser alcançado através das estratégias de redução de danos. Outro aspecto importante diz respeito ao termo dano. Dano, neste contexto, pode ser definido como o resultado prejudicial à saúde, de gravidade alta e que decorre do uso de uma substância psicoativa, afetando um grande número de pessoas. Neste sentido, a redução de danos estabelece políticas e ações para minimizar estes danos. A vida de uma pessoa que depende de droga está direcionada pela urgência em obter novamente a experiência dos efeitos da droga, ou pela necessidade de se livrar dos desconfortos causados pela ausência da substância, decorrentes de alterações fisiológicas cerebrais. Ademais, a gravidade da dependência é um dos preditores de baixa adesão tanto para a troca de seringa como para a prática de sexo seguro entre os usuários de heroína, por exemplo. Neste sentido, a própria dependência química poderia ser entendida como um dano, além do fato, já apontado, da íntima relação da dependência com outros danos. Aqui está uma confusão que precisa ser esclarecida, porque, na definição de dano, pode ser incluída a dependência, e isto fugiria do conceito histórico inicial da redução de danos. Mas, por outro lado, como não considerar a dependência química um dano? Fa faz se necessária uma definição mais clara de quais os tipos de danos fazem parte do enfoque da redução de danos. Sendo a redução de danos também uma estratégia de saúde pública , não se deve negligenciar o dano da dependência química. Educação, informação adequada, inclusão social, acesso aos serviços de saúde são algumas das ações que poderiam ser incluídas na redução de danos, e a estas deve ser acrescentado o acesso fácil e irrestrito ao tratamento da dependência química.

Alcoólicos Anônimos e os primórdios do tratamento do Alcoolismo

A Lei Seca nos Estados Unidos (1920-1933) reduziu drasticamente o
consumo de álcool e, com isto, caiu o número de alcoólatras naquele país,
apesar da ocorrência da atividade criminosa paralela personificada por Al
Capone em Chicago. Durante essa época, os hospitais e instituições que se
dedicavam ao tratamento de alcoolismo quase desapareceram.
A abolição da Lei Seca e o transtorno da Segunda Guerra Mundial

contribuíram para uma epidemia de alcoolismo, sem que houvesse qualquer
previsão para tratamento institucional a não ser o encaminhamento para
manicômios.
Assim, com o término da guerra em 1945, o sistema de saúde mental
estava sobrecarregado, sem pessoal e verba. Por exemplo, 80% dos internos
do manicômio estadual em Minnesota, foram diagnosticados como alcoólatras
ou ébrios, como eram chamados naquela época. O Dr. Nelson Bradley, e o
jovem psicólogo de sua equipe, Dr. Daniel Anderson, diante da falta de pessoal
e de uma metodologia eficaz, tomaram uma medida inédita para diminuir essa
população. Eles convidaram leigos, membros de Alcoólicos Anônimos,
alcoólatras em recuperação, para tentar administrar essa população. Os
resultados foram tão expressivos que alguns desses leigos foram contratados
como os primeiros conselheiros ou consultores em alcoolismo. O que se
desenvolveu então foi um modelo totalmente diferente do tratamento tradicional
que era individual e analítico. O processo tornou-se essencialmente grupal, no
qual as pessoas trocavam suas estórias.

Redução de Danos Sociais (Pt II)

Definição de Risco e Dano

Risco pode ser definido como a possibilidade ou probabilidade da ocorrência de um evento. O dano prevê a ocorrência do evento em si 4. Assim, esses termos não deveriam ser usados como sinônimos porque, inclusive, estão relacionados a campos diferentes de atuação dentro do contexto de uso de droga. A redução do risco está no campo da prevenção e visa a evitar ou diminuir as chances de que um evento perigoso à saúde ocorra. A redução de danos prevê ações que diminuam os danos inerentes a um evento perigoso que já vem sendo praticado por indivíduos ou grupos de indivíduos.

Relação entre uso de drogas e danos

Comportamentos de risco não resultam necessariamente em danos. Existem, por exemplo, indivíduos que fumam por muitos anos e se mantêm saudáveis, ou ainda indivíduos que não usam capacete ao pilotar suas motocicletas e não sofrem acidentes. Contudo esses fatos não alteram a relação clara desses comportamentos de risco com a possibilidade de danos. Além disso, alguns comportamentos de risco, sabidamente relacionados com danos, podem ser praticados por muitos anos antes que ocorra o dano propriamente dito. Que tipos de dano podem ser associados ao uso de drogas? Alguns tipos de danos hepáticos e cerebrais, por exemplo, estão associados ao uso e álcool ou barbitúricos. Estes danos estão relacionados ao próprio efeito da droga no organismo. Outros danos, porém, estão associados com a forma de utilização (por exemplo, os utensílios utilizados). Fazem parte deste grupo as infecções p or h hepatite B, HIV e hepatite C por compartilhamento de equipamentos de injeção. Outro exemplo se relaciona às drogas de aspiração, como aerossóis, resultando em laringospasmo. Existem, ainda, os danos associados com o contexto no qual a droga é usada, como, por exemplo, acidentes automobilísticos associados ao comportamento de beber e dirigir. No estabelecimento de políticas públicas de redução de danos é preciso ter em foco qual o tipo da relação existente entre as drogas e os danos associados ao uso, e quais danos se pretendem minimizar. A política de redução de danos, estabelecida em 1996 pelo governo do estado de São Paulo, visava a minimizar o contágio por HIV, hepatites B e C associado ao uso de drogas injetáveis por compartilhamento de seringas ou agulhas, bem como as doenças sexualmente transmissíveis pelo comportamento sexual de risco, comum entre os usuários de drogas injetáveis. Essas ações podem ser entendidas como preventivas se tivermos como foco o indivíduo: são ações que objetivam diminuir o risco de os indivíduos contraírem HIV ou outras doenças transmissíveis por contato sanguíneo e sexual. Entretanto o foco da redução de danos está na população, ou seja, do ponto de vista epidemiológico, a redução de danos visa a minimizar danos à sociedade que sofre uma epidemia de HIV e outras doenças. A troca de seringas e agulhas foi uma estratégia que claramente tinha em vista minimizar o dano relacionado à contaminação por HIV, sífilis e hepatite numa população bem definida e que obteve resultados positivos, demonstrados em diversos trabalhos científicos..

Redução de Danos Sociais, um comentário (Pt.I)

 As políticas de redução de danos para grupos específicos, como crianças e adolescentes, deveriam buscar ações sociais com vistas a estimular padrões de abstinência. Deveríamos entender um pouco mais as razões pelas quais a maioria dos adolescentes não usa drogas. Existem fatores de proteção nestes indivíduos que os mantém longe do consumo. Políticas que visem a ampliar estes fatores de proteção ao uso de drogas e a diminuição dos fatores de riscos do consumo deveriam ser estimuladas e implementadas; • o tratamento baseado na abstinência para a dependência química funciona e pode ser entendido, por este conceito mais ampliado, como a melhor política de redução de danos. Inúmeras evidências têm mostrado que as diferentes formas de tratamento funcionam. Infelizmente não funcionam tanto como gostaríamos, mas, quando existe um sistema diversificado de tratamento numa comunidade na qual os profissionais são bem treinados, as taxas de sucesso aumentam muito. No Brasil não temos essa rede de tratamento, que deveria ser prioridade absoluta para uma política de redução de danos neste grupo. Não podemos deixar de notar que um bom número de pacientes não apresenta uma boa evolução, mesmo com a oferta ideal de tratamento. Estes pacientes deveriam receber um tratamento especial. Todo sistema de tratamento deveria basear-se numa política de inclusão daqueles pacientes que não estivessem tendo uma boa evolução, quer porque tenham uma comorbidade psiquiátrica associada, quer por falta de apoio social, ou por dano cerebral decorrente da própria dependência química. Estes pacientes deveriam ser incluídos no sistema de tratamento com programas especiais para eles. Nesta situação específica poderíamos falar em redução de danos no sentido estrito da palavra e oferecermos a possibilidade de o paciente adotar objetivos diferentes da própria abstinência. A recusa do paciente a se tornar abstinente nunca deveria ser motivo para a exclusão do tratamento; • portanto, a redução de danos, no sentido estrito da palavra, deveria ser uma das formas de tratamento oferecida aos pacientes. Existem evidências de que estas políticas podem salvar muitas vidas. Por exemplo, na década de 1980 o oferecimento de agulhas e seringas na Inglaterra poupou muitas vidas ao permitir que as pessoas não utilizassem material contaminado pelo HIV. Mas foi somente com a demonstração científica que essa política salvou vidas. Só então essas políticas foram incorporadas, na prática, no governo conservador da primeiraministra Margareth Tatcher, na Inglaterra; • em uma política de drogas deveríamos evitar ideologias e seguir os avanços conceituais. As evidências científicas ainda são os melhores critérios para adotarmos na prática de saúde. Corremos o risco de o termo redução de danos acabar virando mais uma ideologia que venha a produzir, ela mesma, um grande dano a uma política de drogas que ainda não se desenvolveu no Brasil. Assim, estabeleceu-se na literatura, ao longo dos anos, duas ou mais correntes de idealizadores da redução de danos. Procuraremos aqui retomar alguns conceitos iniciais, salientando a necessidade de esclarecimento dos princípios da redução de danos, de sua definição e de suas práticas, as quais muitas vezes se contradizem. Voltando, então, ao princípio, é importante que se esclareça que o fundamento da redução de danos não estabelece, necessariamente, uma posição contra nem tampouco a favor do uso de drogas4. A redução de danos está focalizada no aumento ou na diminuição dos agravos conseqüentes ao uso de substâncias psicoativas. A posição predeterminada do uso de drogas como intrinsecamente bom ou ruim não tem significado neste contexto. Assim, a discussão sobre esta questão pressupõe a isenção de posições ideológicas. Esta posição tem base nos primórdios da redução de danos na Europa; entretanto algumas reflexões foram sendo acrescentadas ao longo dos últimos anos, colocando em xeque tal princípio. Um profissional da saúde comprometido com a ética e com a medicina, baseado em evidências, poderia argumentar que as substâncias psicoativas p o d em l e v ar a u ma d o e n ç a d e p ri n c í p i os biopsicossociais – a dependência – que pode ter conseqüências danosas para indivíduo. Portanto, ao não se assumir uma posição sobre a droga, poder-se-ia estar incorrendo em má prática da medicina. Ressalte-se aqui que a posição do profissional de saúde pode ser contrária às substâncias, mas não aos indivíduos que as utilizam. Uma confusão conceitual, então, foi se estabelecendo ao longo dos anos em torno da redução de danos: alguns se mantendo nos princípios de sua criação, mais praticados na Europa, e outros, incluindo práticas já existentes no campo da prevenção e do tratamento, no conceito e na prática da redução de danos. Portanto, numa primeira instância, faz-se necessário o estabelecimento de uma definição mais precisa, clara e uniforme sobre o termo redução de danos. Desta forma, as discussões a respeito das visões e ações acerca do assunto poderão estar devidamente fundamentadas. Deve-se levar em consideração o contexto social, a atitude, a cultura, os comportamentos, os hábitos, a epidemiologia e os padrões do uso de drogas. Estes últimos, especificamente, sofrem influencia direta da disponibilidade e das tradições com relação à formulação e fiscalização de políticas públicas relacionadas ao uso.

Conversando com o Anjo Gabi, irmão do Anjo Lucas

A pesar de se tratar de este blog falar sobre Dependência Química, hoje estou a fim de falar um pouco de sentimentos, de ações, de decisões, de arrependimentos, de comportamentos, em fim...de Dependência Química!! 

Sabe quando você não sabe o que dizer?

Quando quer dizer algo que mostre  um amor maior, e as palavras são muito medíocres, assim como algumas das escolhas que você tomou?

Quando não se tem como voltar atrás, quando teu peito doe tanto que te da vontade de sair correndo, e quando você sabe que sair correndo não da certo?

Então, isso aconteceu agora a pouco falando com o Gabi.

O Gabi ganhei ele do Altíssimo, o outro presente é o Lucas.

Confesso que não sabia o que dizer, confesso que nunca soube o que fazer...

Me lembrei então dos anos que eu tinha que dizer algo a fim de mostrar que sempre se tem um capítulo a mais para ser escrito.

Foram mais de 10 anos a frente de Comunidades Terapêuticas e algo se tem que falar a fim de ganhar mais um dia, mais uma vida, ou mesmo mais um minuto, mesmo, mais uma família quase que diariamente.

E foi no meio do labirinto de palavras insuficientes para dizer ao meu filho o quanto o amo, e que essa mensagem chegasse ao meu outro Presente, Lucas, que me lembrei do Cedro do Líbano.

As vezes parece que chegamos ao final da linha, parece que a vida esta um inferno, que deu tudo errado, que não tem mais volta.

O Cedro do Líbano cresce numa região do Monte Carmelo (Líbano), perto de Sirte.

Diz uma antiga lenda que o Cedro do Líbano tem a sua raiz as portas do inferno a sua copa toca no Paraíso, pois de todas as arvores da natureza é a mais alta, e também de todas as raízes das arvores que existem ele tem as mais profundas.

Quanto mais fundo a raiz do Cedro do Líbano, mais alta sua copa.

Então, Gabriel, me perdoe se duvido as vezes de algo em que eu mesmo acredito, se esqueço que a vida é uma sucessão de lutas, muitas vezes todas elas para obter uma única e definitiva vitoria, para logo depois ter que encarar a próxima esquina escura da vida

Me perdoe pois bem sei que para erguer um prédio muito alto primeiro deve se cavar um poço muito fundo.

E que quanto mais fundo a raiz do cedro vai, mais altura sua copa alcança!!!

EU AMO VOCÊS POIS SÃO O MAIS ALTO ONDE EU POSSO CHEGAR

A Dependência Química no Brasil e o papel dos equipamentos de tratamento

O uso de álcool e drogas no Brasil tem atingido níveis alarmantes. Como consequência, avolumam-se os problemas sociais e de saúde a ele relacionados. Este fenômeno, relativamente recente, exige organização social para ser enfrentado. No que diz respeito à área de saúde, é necessário organização não apenas para enfrentar a dependência propriamente dita, mas também os problemas dela decorrentes, como aumento de condições clínicas que são agravadas pelo uso de substância e de traumas decorrentes de violência urbana, por exemplo.


O sistema público de saúde, só recentemente conseguiu se organizar para financiar programas de tratamento e criou os Centros de Atenção Psicossocial em álcool e drogas (CAPs ad) através da portaria 336 de 2002, ancorada na lei 10.216 de2001 (1).

Entretanto, falta experiência na organização, gestão e entrega desses serviços. Por ser uma condição de saúde muito específica e com estreita relação com o ambiente social, o treinamento profissional é fundamental para que as intervenções sejam efetivas. O tratamento da dependência química é um processo de longo prazo e dificilmente um único equipamento de saúde conseguirá reunir todos os recursos necessários nas diversas fases de tratamento. É necessário que se crie uma rede de serviços com níveis de complexidade diferentes, que atenda o paciente nas diversas fases do processo de recuperação, tais como ambulatórios, serviços para desintoxicação, para intervenção na crise, tratamento das comorbidades psiquiátricas associadas ao uso de substâncias, e para apoio social. Hoje, os serviços são insuficientes.

Também no campo acadêmico, só recentemente, nas duas últimas décadas, intensificaram-se os investimentos em pesquisas científicas sobre eficácia de tratamento para a dependência química, de forma que as evidências ainda são insuficientes. Na última década, apesar de vários testes, poucos medicamentos se mostraram eficazes na redução do consumo de drogas e o tratamento não farmacológico, com base em reestruturação cognitiva, comportamental e ambiental, é a principal ferramenta de tratamento.

Além disso, assim como em outras áreas da saúde, os serviços de saúde mental carecem de profissionais especializados em gestão.

O resultado da combinação do aumento de uso de substâncias psicoativas pela população brasileira, escassez mundial de evidências de tratamento eficazes, falta de serviços especializados e falta de experiência na gestão desses serviços, se traduz em baixa resolutividade e baixa eficiência dos serviços, apesar dos investimentos realizados nessa área.

Uma avaliação do CRM de São Paulo, realizada em 2010 (2) mostrou que 25,3% dos CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) não tinham retaguarda para emergências médicas; 31,3% deles não tinham retaguarda para emergências psiquiátricas; 42,0% não contavam com retaguarda para internação psiquiátrica; 27,4% não mantinham articulação com recursos comunitários para a reintegração profissional; 29,8% não mostraram integração com outros serviços da comunidade; 45,2% dos CAPS avaliados não realizavam capacitação das equipes de atenção básica e 64,3% não faziam supervisão técnica para os membros dessas equipes; 16,7% não tinham responsável médico; mesmo entre aqueles que tinham responsável médico, 66,2% não possuíam registro no Cremesp; 69,4% dos entrevistados disseram que a maior dificuldade das equipes era a insuficiência do quadro de pessoal.

Assim como em outras áreas da saúde, também em saúde mental, desde a lei n. 9.637, de 15 de maio de 1998 (3), que criou no âmbito da União o título jurídico de “Organização Social”, alguns governos, em especial, o do Estado e do Município de São Paulo, têm recorrido às Organizações Sociais de Saúde (OSS) para realizar a gestão dos serviços. Só muito recentemente, nos últimos cinco anos, é que este modelo tem sido utilizado para a gestão de CAPS e enfermarias especializadas em dependência química.

Mantendo o financiamento público, como preconiza o SUS, as OSS, que possuem expertise em administração na área da saúde, assumem apenas a gestão dos serviços com o compromisso de cumprir metas assistenciais pré- estabelecidas. Embora alvo de crítica por alguns setores sociais, as OSS têm ganhado espaço. A Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina, a SPDM, é uma dessas organizações que assumiram nos últimos cinco anos, a gestão de vários CAPS ad e recentemente, em abril de 2013, de um Hospital especializado em Dependência Química, a UNAD – Unidade Atendimento ao Dependente. Essas parcerias entre o setor público e o privado na gestão de serviços, se bem estabelecidas, podem contribuir muito para a melhoria dos serviços de assistência ao paciente com dependência química, na medida em que assumem o compromisso de gestão eficiente, mantendo o padrão de qualidade, sem transferir para o setor privado a responsabilidade do financiamento, mas apenas da entrega do serviço.

Como as experiências de parcerias desse tipo na área de dependência ainda são escassas, não existe um modelo muito claro de como deveriam ser os contratos de gestão. Descrever e analisar a experiência da SPDM na gestão da UNAD pode contribuir para construção de um modelo de contrato que possa ser replicado.

A importância do Monitor no tratamento.

Atualmente no Brasil os monitores que desenvolvem trabalhos em Comunidades Terapêuticas são egressos de tratamentos nas mesmas comunidades, isso pode até ser positivo já que os mesmos por terem sido internos das mesmas comunidades conhecem do funcionamento e do cronograma do equipamento.

Porém esse conhecimento por se só não basta, isso de maneira alguma credencia essas equipes de ex-internos para trabalhar com usuários de S.P.A..

Muitas vezes estes monitores carecem de informações mínimas para exercer funções assistenciais ou conselheiraria de outros internos e em muitos casos essa falta de conhecimento agrava situações de crises dentro da C.T.

Isso sem falar da maturidade necessária para lidar com outras pessoas em situação de abstinência ou crises em geral em que se encontram a maioria dos internos em tratamento, essa falta de maturidade leva muitas vezes a desistências e tratamentos abortados que se traduzem em vários casos em reincidências de uso que podem ser evitadas se as equipes que trabalham nas estruturas de tratamento fossem preparadas adequadamente.

Na grande maioria dos casos o individuo dorme internado e acorda com um cargo de liderança para o qual não tem preparo minimo nem muito menos conhecimento.

Isto beneficia principalmente os donos de clinicas que não precisam pagar para terem nos seus quadros equipes bem formadas e preparadas para o trabalho terapêutico.

Muitas vezes esses monitores são voluntários e até continuam pagando tratamento enquanto se responsabilizam por um grupo muito numeroso de internos, o resultado disto é um grande desgaste para o mesmo recém nomeado monitor, e para todo o grupo de internos derivando em crises de vários tipos.

A utilização de internos recém saídos do tratamento ou ate mesmo antes da conclusão tem um impacto pra lá de negativo no índice de recuperação e no índice de qualidade de tratamento oferecido pela instituição, mais, é muito mais fácil jogar a responsabilidade ou justificar estas reincidências com argumentos como " ele não se deixou alcançar", ou "ele não queria recuperação, estava internado por causa da pressão familiar", do que olhar para a maneira e a qualidade dos tratamentos oferecidos, a estrutura da equipe, o preparo dos monitores, a formação dos mesmos e outro conjunto de falhas que as lideranças  das comunidades terapêuticas não acostumam olhar.

Sem falar que a informação passada por pessoas mal informadas para outras pessoas cria um circulo de pensamento e abordagem errôneo que tende a piorar muitas vezes o quadro de gravidade da Dependência Química;

Um monitor de qualquer comunidade terapêutica deveria ter acesso a cursos que o capacitem para o trabalho e esses cursos devem ter como minimo de conteúdo alguns pontos importantes ou mesmo vitais para a qualificação.

Estes são alguns pontos a serem observados em qualquer curso de qualificação:

* A formação de monitores não deve ter nenhum tipo de embaçamento religioso ou moral 

* A capacitação deve seguir conceitos científicos.
* Deve se estimular o público alvo a buscar atualização quanto às diretrizes do tratamento de pessoas que tenham transtornos pelo uso de substâncias psicoativas - SPA;
* É de extrema importância disponibilizar informações que priorizam o desenvolvimento de ações que expressam a valorização da vida;
*  Promover a autonomia e melhorar as relações sociais, também daqueles que ajudam no processo de tomada de decisão pela abstinência.

Algo de extrema importância é a necessidade de incutir no pensamento dos futuros monitores conceitos humanísticos e éticos desde o começo, priorizando sempre o respeito alheio.

Creio que desta maneira o índice de abstinência continua e qualidade de vida no pós tratamento será exponencialmente aumentada, e igualmente a qualidade de vida dos mesmo monitores.