Dependência Química e Alcoolismo Historia e Tratamento Pt. IV

Nos anos 50 e 60 Jellinek definiu o alcoolismo como doença para casos
onde estivessem presentes a tolerância, a síndrome de abstinência e a perda de
controle e admitiu que a doença poderia receber influências de aspectos culturais,
demográficos, políticos e econômicos. Como também desenvolveu uma
classificação do alcoolismo bastante difundida na época, principalmente por
países anglo-saxônicos. Ele acreditava que o conceito de doença ampliaria o
acesso aos serviços médicos.

A década de 60 caracterizou-se pelo aparecimento de modelos comportamentais
para o tratamento dos transtornos aditivos e pelas críticas de diversos pesquisadores
comportamentais e sociais ao conceito de doença, acirrando os debates acerca
da validade dos conceitos desenvolvidos até então.

A Organização Mundial de Saúde, depois da Segunda Guerra, assume a
responsabilidade dos conceitos referentes ao álcool e demais drogas, e busca
trazer a discussão da esfera do controle para a dos conceitos e definições.

Na década de 50: as definições de adicção adotadas pela OMS enfatizando o
fator bioquímico são redefinidas em 1957 quando se inclui o item “desejo físico
irresistível acompanhado de fatores psicológicos”

Em 1964: adição e hábito são incorporados no conceito único “dependência
de drogas”

Final dos anos 70: descobertas de outros pesquisadores, dentre eles Edwards
conduzem ao surgimento dos critérios para síndrome de dependência de álcool,
depois estendido as outras drogas no DSM-III-R,DSM-IV (Classificação da
Psiquiatria) e na CID-10 (Classificação Internacional de Doenças)

Década de 70 e 80: a perspectiva behaviorista (comportamental) retoma seu
posicionamento de oposição a concepção de doença, trazendo influência para os
conceitos

1977: a OMS associa “síndrome de dependência de álcool” á idéia de
“deficiências relacionadas ao álcool”, reunindo dependência física e psicológica, o
que suscitou controvérsias

Década de 80: a definição de uso problema proposta por sanitaristas,
epidemiologistas e economistas é a tônica dos discursos a respeito de uma nova
saúde pública, com ênfase nos cuidados primários, planejamento de saúde e nos
indicadores de saúde. Porém, o eixo base da dependência continua na prática
clínica.

A discussão acerca do transtorno decorrente do uso de drogas tem buscado
incluir outros riscos associados como a história familiar, idade, estilo de vida e
fatores do meio ambiente.

O Brasil se coloca como país que não passou pelo “movimento de Temperança”
propriamente dito. Contudo, pode-se dizer que apresentou algum movimento
 de repressão com relação ao álcool. A associação deste com a psiquiatria
e com a justiça também é antiga.

No decorrer da história da própria psiquiatria no Brasil foram incorporadas
diversas ideias europeias grande parte eugênicas, no tratamento do doente e da
doença mental. Processo similar ocorreu no que tange ao tratamento do
alcoolismo.

Até os anos 20 e 30 o consumo do álcool não era encarado como problema no
Brasil, mas em 1931 a LBHM passa a focar suas atenções novamente no
alcoolismo, apesar dos dados demonstrarem que nesse período, o número de
internações por alcoolismo estava diminuindo. Assim a psiquiatria no início do
século, saber dominante na temática do alcoolismo foi responsável, de certo
modo, pela chegada de um saber jurídico no âmbito da repressão ao consumo do
álcool.

O código penal de 1940 expressa a visão brasileira acerca dessa problemática.
Seu conteúdo é claramente repressivo, propondo a punição como
forma de recuperação para o transgressor da lei. Na década de 50 a preocupação
com o uso do álcool passa a dar lugar às drogas arroladas como ilegais.

Apesar do álcool nunca ter sido considerado droga ilícita, já que aqui não
houve o “movimento proibicionista” da “lei seca”, o consumidor começa a sofrer
sanções legais. Um exemplo disso é da lei que restringe a compra de bebidas por
menores de 18 anos, que na prática não se cumpre.

A questão da dependência de drogas é ainda hoje, avaliada pela perspectiva
psiquiátrica ou jurídica. O que se expressa nas representações da sociedade de
modo geral e dos próprios dependentes de drogas.

Diferentemente dos EUA que integra a visão médica (de doença) e jurídica
no tratamento, o Brasil mantém-se numa perspectiva mais moralista, onde a
dependência é vista como defeito da pessoa, simbolizada nos termos “viciado e
infrator”.

A concepção de que a dependência de drogas é resultante de três fatores: a
droga, a pessoa que a utiliza e sua personalidade construída através da sua história
e o contexto sócio-cultural onde a droga está inserida, com seus valores, padrões e
influências, atualmente é amplamente aceita.

A perspectiva adotada pela maioria dos especialistas considera o fenômeno
da dependência de drogas nessa direção, como algo constituído por múltiplos
aspectos- físicos, psíquicos e sociais – compreensão biopsicossocial. Por isso a
oferta de tratamento nessa área, com a participação de várias especialidades da
chamada equipe multidisciplinar, é tão recomendada.

Nossa prática na assistência a esse público confirma a existência de um ou
outro saber hegemônico de acordo com o contexto institucional. Geralmente
predomina o discurso médico- o que faz sentido quando retomamos a história da
evolução dos conceitos e do tratamento das adições no mundo e no Brasil - e em
seguida a visão psicológica, ou ambas disputam a hegemonia dentro da correlação
de forças institucionais. O que é comum mesmo é praticamente a inexistência de
uma ênfase mais sociológica. Ainda que no discurso se contemple o social a
experiência cotidiana demonstra que o biológico e o psicológico prevalecem
como formas de compreensão e abordagem do fenômeno da dependência química.

Carmelo J. Serra

Dependência Química e Alcoolismo Historia e Tratamento Pt. III

O uso das drogas passa a ser encarado como um problema por certas
sociedades num determinado momento histórico, nesse contexto
aparecem as noções de dependência de drogas ou de perda de controle da
substância, vista como causadora de prejuízos de várias áreas da vida do indivíduo
e, para lidar com isso, surgem vários tipos de tratamentos para controlar este
problema.

Os estudos sobre tais tratamentos em sua maioria foram desenvolvidos pela sociedade
americana e o álcool se constitui como substância principal de investigação num
primeiro momento, se estendendo as outras substâncias posteriormente.

Atualmente ao se falar de drogas, inclui-se tanto aquelas descritas como lícitas,
quanto as ilícitas.

O Movimento de Temperança ocorreu nos EUA e em alguns países
europeus ao longo do século XVII e principalmente do XVIII e configurou-se
como um marco de uma posição mais liberal com respeito ao uso do álcool para
outra mais moralista, ligada a Igreja Protestante. Os bêbados eram
questionados se não estavam desperdiçando a “ boa criatura dos deuses”, contudo
ainda assim eram tolerados na sociedade. Somente no final do século XVIII é que
a literatura específica começa a relatar sobre os homens “degenerados”, e
“subjugados a bebida”. E em 1810 o álcool passa a ser tratado como doença pelo
médico Benjamim Rush.

Para Rush, os bêbados eram adictos a bebida e a dependência se dava de maneira
progressiva e gradual. Assim os adictos deveriam abster-se dela de modo
repentino e abrupto. Pensamento este presente na maioria das propostas de
tratamento da atualidade, ainda predominante nos EUA e que muito influenciou a
filosofia dos grupos de mútua-ajuda, como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos
Anônimos.É uma das formas de tratamento mais difundidas no mundo e até hoje
está presente na maioria das instituições de assistência.

Os Alcoólicos Anônimos (AA) surgiu nos EUA na década de 30 e se
espalhou por todo mundo. Foi criado por dois dependentes do álcool
que descobriram na conversa entre “iguais” uma forma de ajuda para seu
sofrimento e assim criaram uma filosofia de recuperação baseada nos 12 Passos
para conseguir a abstinência. Como características principais estão a não
participação de profissionais no programa e a utilização da concepção de doença,
desenvolvida pela medicina. Narcóticos Anônimos (N.A) surgiu mais tarde,
destinado aos dependentes de outras drogas mas com a mesma filosofia de
recuperação do A.A.

O Movimento de Temperança perdeu força no final
do século XIX, sendo substituído por uma geração que mudou a filosofia anterior.

Este ficou conhecido como movimento Proibicionista. Aqui a visão se amplia da
substância para o sujeito e o problema passa a ser atribuído não ao álcool
propriamente dito, mas ao indivíduo que não sabe se controlar e que não é
considerado vítima, mas “uma peste e ameaça” a sociedade.

Nesse período o foco dos estudos migrou dos conceitos da adição estudados
por diversos médicos para a relação do álcool com os acidentes e crimes. Essas
questões induzem o problema a ser alvo de interferência do campo jurídico e
esvaziam o interesse dos especialistas da medicina em pesquisarem o tema. Mas
no século XX, entre a primeira e a segunda Guerra Mundial, ocorreu a associação
entre o conceito de alcoolismo e adição e a introdução da psicologia neste campo
temático, contribuindo para a expansão da psiquiatria e para a construção de um
discurso novo e especializado, que veio a influenciar o surgimento de clínicas
ambulatoriais e a aplicação de técnicas psicoterápicas na abordagem de
dependentes químicos e alcoólatras.

A visão criminal dura até 1948, quando outras idéias sobre “reabilitação”
apareceram, e hospitais penais com a oferta de tratamento específico para a
dependência de drogas são criados. Surgindo em 1953, na Califórnia, a
modalidade de tratamento denominada Comunidade Terapêutica que associava
conceitos de comunidades terapêuticas psiquiátricas com os conceitos
desenvolvidos pelo A.A.

O Daytop Village vinculado ao Departamento Jurídico do Brooklin coloca-se
como uma “nova geração” de comunidade terapêutica trabalhando numa
perspectiva que reunia conceitos jurídicos e criminais.

Com a aplicação da visão médica no tratamento dos dependentes de drogas,
surgiu no sistema privado um modelo inédito que consistia em aplicar os
conceitos do A.A com a assistência dos profissionais de saúde. A proposta foi
desenvolvida num hospital em Minnesota, hoje conhecida como “modelo
Minnesota”, e introduziu a participação de adictos em recuperação como
terapeutas leigos no tratamento dos dependentes de drogas, os chamados
conselheiros em dependência química. A profissão já foi regulamentada nos EUA,
mas no Brasil ainda em vias de se legitimar oficialmente. O tratamento era
desenvolvido num processo de 28 dias de internação, tempo máximo que o seguro
de saúde americano cobria, e de 02 anos em acompanhamento ambulatorial.

Grande parte dos tratamentos no Brasil se originou ou ainda segue
princípios do modelo Minnesota.

Carmelo J. Serra

Substâncias Psicoatívas Historia e Tratamento pt II

Os barbitúricos, derivados a partir da uréia e do ácido malônico,  sintetizados desde 1903, amplamente consumidos para induzir o sono, até a  década de 60, quando o clordiazepóxido e em seguida os benzodiazepínicos,  foram introduzidos, pertencem ao grupo dos hipnossedativos e são depressores do sistema nervoso central. Na década de 50 os barbitúricos tiveram relação direta com muitas tentativas de suicídio e com casos onde estes foram consumados.
Sua grande oferta somada a falta de controle sobre a venda sem receituário médico e sobre a propaganda na mídia, tem levado muitos usuários a ficarem dependentes.
Outra droga que destaca são as anfetaminas, utilizadas num primeiro momento para substituir a cocaína. As anfetaminas são drogas sintéticas estimulantes do sistema nervoso central que inibem a sensação de fome, sono e cansaço.
Falando sobre o uso de anfetaminas, este se tornou comum pelos efeitos estimulantes entre estudantes, esportistas, militares e homens de negócios, e pelos efeitos antidepressivos e em regimes de emagrecimento e na Segunda Guerra Mundial foram consumidas pelas forças armadas de vários países. O Japão experimentou uma verdadeira epidemia onde em 1950 já havia cerca de 500 mil dependentes dessa droga, apesar das campanhas contra seu uso que eram feitas pelo governo.
Atualmente as anfetaminas ainda são muito usadas, nem sempre de forma responsável, como moderador de apetite.
O fenômeno do uso de drogas na sociedade ocidental está extremamente vinculado ao movimento da Contracultura iniciado ao final da II Guerra Mundial.
O movimento “beat”, com impacto especial no campo das artes foi o precursor de uma transformação que de início mobilizou jovens americanos, concomitantemente a guerra do Vietnã, e repercutiu no mundo, principalmente entre os jovens da Europa e da América Latina.
Eles propunham uma crítica radical a sociedade de então. Enfatizavam a liberdade individual associada a causas sociais de diversos tipos. Autoridades como a família e o Estado foram contestados. Valorizava-se o erotismo assumido e exaltava-se a liberdade sexual. E o consumismo da sociedade de massas foi duramente criticado. o movimento hippie se colocou como a expressão mais conhecida desses valores, divididos em vários grupos e linhas e que o pacifismo era uma de suas bandeiras, reagindo contra a guerra do Vietnã. E o uso de drogas como a marihuana, haxixe, maconha e derivados constituiu-se como marca da relação deles com o mundo.
O LSD, cogumelos e outros tipos de alucinógenos também eram usados mas não de forma tão generalizada.Estas substancias têm a capacidade de interferir na percepção da realidade alterando a consciência, trazendo perturbações intelectuais e psicossensoriais.
De maneira geral estimulava-se o uso comunitário das drogas e no Brasil destacaram-se a maconha e o LSD Aqui, grande parte dos jovens engajados politicamente, usaram, com frequência diversificada, certos tipos de drogas, principalmente a maconha.
Nas últimas décadas do século XX a cocaína reaparece de modo epidêmico.
No Brasil, em finais dos anos 80, pela via de administração intranasal e endovenosa. E o final do século foi marcado pela associação entre consumo de drogas e infecção do HIV. A partir de 1990 o consumo do crack (uma mistura de cocaína e bicarbonato de sódio, aquecida e fumada na forma de pedra) teve grande
expansão, principalmente entre jovens com menos de 20 anos de todas as classes sociais mas sobretudo das classes mais baixas.
O potencial de dependência do crack e o baixo custo favoreceram muito o aumento de seu consumo. Em São Paulo existe até um local denominado de cracolândia, tamanha foi a sua disseminação. No Rio de Janeiro o crack não teve mercado e acredita-se que isso se deu em razão dos traficantes dos diversos
morros terem proibido sua entrada aqui por não interessar comercialmente. Ao contrário, prejudicaria o “movimento”* por causar dependência muito rápida interferindo assim na permanência do “cliente”*, pois pelas sérias consequências que é capaz de causar reduziria significativamente o potencial de consumo destes,gerando impacto nas vendas. Sabe-se que a cocaína é a droga por excelência nas “bocas”* do Rio de Janeiro. Apesar disso, um número cada vez maior de pacientes atendidos em instituições de tratamento do Rio de Janeiro relatam uso do crack aqui, o que na maioria se deve a fabricação ser “caseira”*.
Os agentes inalantes foram usados em todas as épocas por seus efeitos euforizantes. Cada época teve preferência por determinado produto. Atualmente são utilizados principalmente as colas (que contêm acetona, hexano e benzeno), os solventes, removedores e diluentes de tinta (contendo acetona), os anestésicos voláteis (o éter, protóxico de nitrogênio) e os gases (a gasolina e os gases do escapamento de automóveis).
O abuso de inalantes se deu a partir da década dos anos 60 nos EUA.
Já no Brasil estes têm sido usados desde cedo, principalmente a cola, fora das situações ocupacionais, por crianças e adolescentes de rua e por estudantes.
Como droga mais recente aponta o êxtase ou ecstasy, derivado sintético da anfetamina, conhecido como “droga do amor”- ideia difundida por autores que pregavam seu uso terapêutico – demarcando seu surgimento na Europa em finais da década de 80. Desde então seu consumo tem aumentado entre jovens de vários países, inclusive no Brasil.
Tecendo um análise sobre a história das drogas dentro do movimento hippie em relação ao quadro atual de consumo, é preciso diferenciar o contexto do uso de drogas dentro da proposta da contracultura, seja no mundo ou no Brasil, que associava-se a um ethos pacifista com flores e música, do contexto mais recente do consumo destas substâncias. Asdrogas passam a ser motivação para o desenvolvimento de um tráfico criminoso com redes de banditismo caracterizadas pelo uso indiscriminado da violência, que influenciou a vida das grandes cidades, inclusive, nas próprias relações sociais.

Carmelo J. Serra

Substãncias Psicoatívas Historia e Tratamento pt I

O uso de plantas alucinógenas sempre esteve relacionado à vida do homem.
Na América foram encontradas cerca de 100 espécies de plantas alucinógenas, e
na Europa e Ásia juntas, somente 10.
A cultura da papoula do ópio se originou na Europa e Ásia Menor e já foi
denominado de planta da felicidade. Há registros sumerios datados de 3000
anos a .C. que falam de seu uso medicinal e o próprio Homero o menciona como
algo “que faz esquecer o sofrimento” em sua Odisséia.
O ópio é um depressor do sistema nervoso central, com propriedades sedativas e analgésicas.
A morfina, heroína e codeína são dele derivadas. A morfina é um alcalóide de ópio usado como analgésico. A heroína é um derivado semi-sintético da morfina e é considerada uma droga ilícita.
No Brasil o ópio e seus derivados atualmente considerados substâncias ilegais já foram utilizados em várias medicações como em xaropes para tosse ou mesmo para “acalmar as criancinhas”, sendo vendido nas farmácias até o início do século XX. Já a China, por razões econômicas, se colocou como maior país de consumo do ópio até 1950
O consumo de álcool esteve presente como costume desde a antiguidade e
particularmente o vinho foi considerado uma dádiva dos deuses. Osíris deu-o aos egípcios, Dionísio o fez aos gregos e Noé aos hebreus. Os mosteiros da Idade Média plantavam vinhas para uso do vinho como sacramento.
O cânhamo origina-se da Cannabis sativa, espécie herbácea advinda da Ásia Central. Na antiguidade foi utilizado por sacerdotes indianos em cerimoniais por suas características inebriantes. Da Índia difundiu-se para o Oriente próximo e para países do norte da África.
A cannabis é utilizada nas seguintes formas: resina (haxixe), no estado natural, onde as folhas são colhidas, secadas e trituradas e então fumadas (maconha) e o haxixe líquido (destilado oleoso bastante concentrado) que pode ser sorvido e, até injetado por via venosa.
Há cerca de 2000 anos a medicina chinesa a utilizou como anestésico em cirurgias e a medicina indiana como hipnótico, analgésico e espasmolítico.
Na China foram encontrados os primeiros registros do cânhamo aproximadamente 4000 anos a.C.. Na Europa foi introduzido no século XIX por médicos ingleses que passaram pela Índia. Já no
Brasil, fortes evidências indicam que a maconha tenha sido trazida pelos escravos
africanos e se expandido por quase todo território e seu uso passado dos negros
para índios e brancos.
Os Estados Unidos a adotam como medicamento também no século XIX, mas ao final deste e no início do século XX houve um declínio de seu uso médico, possivelmente por razões técnico-farmacêuticas – o não isolamento de seu princípio ativo – e por problemas no campo legal e policial. O avanço científico nas áreas da química, botânica e farmacologia possibilitou identificar na planta, em 1964, o tetrahidrocanabinol como princípio ativo alucinógeno, como també identificou a existência de dezenas de outras substâncias canabinóides, isentas desses efeitos alucinógenos. Com isso os prováveis efeitos terapêuticos da
maconha voltaram a ser pesquisados na década de 70, e tem influenciado o debates obre sua descriminação.
Os conquistadores da América ficaram maravilhados com sua riqueza botânica. O Novo Mundo era fonte inesgotável com relação às drogas.
A cocaína é um estimulante natural extraído das folhas da Erythroxylon coca, planta que cresce nos Andes, principalmente na Bolívia e no Peru, como também no Equador e Chile. Os nativos da América do Sul tinham por hábito mascar suas folhas para suportar o trabalho em altitudes e a dieta inadequada.
É difícil saber ao certo quando o hábito de mascar as folhas da coca iniciou. Supõe-se que desde o século VI a. C. isto já ocorria por terem surgido evidências de que múmias tenham sido enterradas com componentes da folha.
No século XIX foi isolada a cocaína, alcaloide obtido da folha da coca.
Considerada euforizante, a cocaína foi utilizada como antídoto dos depressores do sistema nervoso e no tratamento do alcoolismo e da morfinomania. Nessa mesma época foi utilizada como anestésico local em cirurgia oftalmológica. A cocaína pode ser usada de várias maneiras: mascada (forma comum na cultura dos povos andinos), aspiração nasal (sendo absorvida diretamente na mucosa nasal) em injeções endovenosas e na forma cristalizada, fumada como cigarros, o chamado “crack”.
Em 1863, na Europa, o médico Ângelo Mariani lançou o vinho Mariani, feito das folhas da coca, que conseguiu grande prestígio tendo sido apreciado por pessoas de destaque como o Papa Leão XIII, Júlio Verne, Victor Hugo e o czar da Rússia. E nos EUA, em 1910 já haviam cerca de 69 tipos de vinho contendo cocaína. A própria coca-cola, refrigerante consumido mundialmente até hoje, tinha esta como ingrediente ativo até 1903, quando foi substituída pela cafeína.
No caso do Brasil, a cocaína esteve presente também em medicamentos para alívio de problemas respiratórios e que até o início do século XX não havia relatos de abuso ou grandes problemas com esta. A partir de 1910-1920 é que se inicia uma forte preocupação com o uso nãomédico da cocaína, principalmente em cidades como São Paulo e Rio de Janeiro.
Ao longo da história da humanidade, diversas substâncias foram usadas como estimulantes. Café, cafeína, estriquinina, arsênico, tabaco e nicotina são exemplos.

Carmelo J. Serra